Пробиотики для кишечника: эффективность и выбор действенного препарата

Практически каждый научный и не очень обзор на тему пробиотиков начинаются с упоминаний про Илью Мечникова (и мы сделаем то же самое), который впервые заговорил о йогуртах и лактобациллах. А в 73-м с подачи канадского уролога Эндрю Брюса ученые и медики масштабно заговорили о пробиотиках вагинального назначения.

[tds_note]Определение пробиотикам дал Рой Фуллер в 1989, назвав их “живыми микроорганизмами, которые при употреблении в адекватных количествах осуществляют положительный эффект на макроорганизм, улучшая баланс кишечной микробиоты”. Вот где-то так стоит понимать это магическое слово “пробиотик”.[/tds_note]

Современный мир пробиотиков шагнул далеко за пределы “лактобацилл-бифидобактрий” как в видовом разнообразии, так и в области применения. Кроме традиционных йогуртов, квашеной капусты и таблеток с лактобациллами после курса антибиотиков, существуют вагинальные пробиотики, средства по уходу за кожей, или, например, мороженое или даже моющие средства для ухода за домом. Справедливо заметить, что “пробиотичность” некоторой такой продукции – не более чем фантазии маркетологов, которые иногда из кожи вон лезут, чтобы быть в тренде. Но, не без правды – рядом с просто “трендовыми фишками” есть и средства, которые действительно эффективны.

Говоря о современных пробиотических препаратах, стоит сказать, что подавляющее их большинство включает в себя молочнокислые бактерии и бифидобактерии. Однако бывают и препараты на основе споровых микроорганизмов (бактерии рода Bacillus), дрожжей и даже кишечной палочки. Споровые пробиотики и некоторые дрожжи проявляют выраженный антагонизм по отношению ко многим кишечным инфекциям и поэтому часто являются замечательной альтернативой антибиотикотерапии.

Как работают пробиотики

Пробиотический эффект может реализоваться многими путями. И, честно сказать, далеко не все механизмы пока выяснены и продолжают оставаться предметом жарких споров между исследователями. Чаще всего говорят об антагонистическом действии пробиотических штаммов – они продуцируют молочную кислоту и антимикробные вещества (очень разные: от разнообразных пептидов до антибиотических веществ типа низина, или же просто пероксида водорода). То есть все происходит, как в традиционном американском фильме: вселенная (кишечник) страдает от плохишей (какого-нибудь стафилококка или иного патогенного или условно-патогенного микроба), но приходят хорошие ребята (пробиотики) и побеждают плохишей. Или же наступает апокалипсис (прием антибиотиков), а после него смутные послевоенные времена (антибиотико-ассоциированная диарея), где “хорошие умные ребята” (пробиотики) снова строят небоскребы (восстанавливают наше «кишечное благосостояние”).

Кроме того, некоторые пробиотические микробы умеют синтезировать кучу таких молекулярных “ключиков”, которые могут настраивать работу нашего организма на нужный лад, например, уменьшать проявление аллергической реакции или воспаления. Или же включают свои ферменты и, например, расщепляют холестерин, который не возвращается из кишечника в наше кровообращение.

На сегодня есть дискурс о том, всегда ли эти эффекты вызваны именно основательным изменением нашего микробиома. Потому что многие исследования действительно говорят об отсутствии изменений видового состава микробиома при употреблении пробиотических препаратов.

Существует также мнение, что лечебный эффект может осуществляться именно за счет временного действия метаболитов бактерий, которые применяются, и что этого достаточно для налаживания микробного гомеостаза.

Ну и, конечно, пробиотики склонны заполнять освободившиеся экологические ниши в кишечнике после воздействия антибиотиков, что само собой предотвращает развитие других патогенных микроорганизмов.

Эффективны или не очень?

Неудачный заголовок одной из статей, опубликованной BBC, где пробиотики были названы ’quite useless’ (на основе только одного исследования, в ходе которого выявлено, что далеко не все и далеко не всегда, пробиотические штаммы приживаются в кишечнике пациентов).

• Во-первых, как мы уже только что упоминали, эффективность пробиотических препаратов может не всегда напрямую зависеть от их “прописки” в наших пищеводах.
• Во-вторых, наши кишечные микробиомы очень разные и действительно не всегда радушно встречают вновь прибывших гостей “хлебом-солью” и готовы делиться с ними жильем и едой.
• А, в-третьих, говорить, что все пробиотики неэффективны, или также что все эффективные – все равно, что сказать, что все люди хорошие, или все люди злые. Потому что это живые организмы. Как и мы.

Далеко не все используемые штаммы в пробиотических препаратах являются одинаково мощными и вообще исследованными. За подробными масштабными исследованиями стоят масштабные расходы. Рядовой минимальный спектр таких исследований включает:

• идентификацию;
• исследования безопасности на животных и людях;
• способность выживать в условиях желудочно-кишечного тракта;
• способность адгезироваться к эпителиальным клеткам и проявлять хоть какую-то антагонистическую активность хоть до каких-то патогенных микробов;
• оптимизацию процессов наработки биомассы и выживаемости микробных клеток в условиях высушивания в течение срока хранения.

Вот это все уже тянет на немалый бюджет. Добавляем сюда клинические исследования эффективности при диареях различной этиологии в различных возрастных группах, аллергиях, повышенном холестерине и других желаемых случаях, анализ на отсутствие мобильных генов антибиотикорезистентности, и получим бюджет небольшого островного государства. Соответственно, далеко не каждая упаковка пробиотического препарата действительно содержит всесторонне исследованные штаммы с доказанной эффективностью. Поэтому пробиотик от пробиотика очень отличается – и по составу, и по эффективности.

Что говорят научные исследования

Традиционно пробиотики успешно применяются при кишечных расстройствах различной направленности, в том числе, при инфекционных заболеваниях и антибиотикотерапии. Анализ тридцати трех исследований (6 тыс. пациентов) показал, умеренный защитный эффект пробиотиков при диареях, а также сокращение ее продолжительности при применении в дозах более 5 *109.

Особенно успешными являются результаты широко известного штамма Lactobacillus rhamnosus GG (LGG). Интересно, что при диареях, вызванных Clostridium difficile, наиболее эффективными были препараты, содержащие лактобациллы Lactobacillus casei. Дрожжи Sacharomyces boulardii, и лактобациллы вида Lactobacillus reuteri тоже признаются как эффективные при диареях.

Противоречивые данные об эффективности пробиотиков при воспалительных болезнях кишечника (Inflammatory bowel disease (IBD)). Хоть некоторые пробиотики вели к ремиссии в случае язвенного колита, авторы обзора не склонны ожидать существенного улучшения при применении пробиотиков в случае болезни Крона.

Показана эффективность штамма Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) в предотвращении атопического дерматита при приеме беременными и в первые полгода – младенцами. Этот защитный эффект имел довольно пролонгированное действие. Однако, справедливо сказать, что такая красивая четкая картина была лишь в исследованиях действия Lactobacillus rhamnosus GG (LGG), метаанализ эффективности более широкой выборки пробиотических штаммов не показал существование общего однозначного лечебного эффекта.

Анализ 22 исследований (более 3 тыс. пациентов) показал неэффективность пробиотиков при запорах у детей.

Анализ 25 исследований с привлечением более 4 тыс. пациентов демонстрирует действительно высокий уровень эффективности пробиотиков при применении у недоношенных младенцев (меньше 37 недель и меньше 2500 г). Это отражалось на сокращении энтерального вскармливания и эффективном наборе массы. А также наблюдался выраженный защитный эффект пробиотиков в предотвращении развития некротического энтероколита и сепсиса.

13 исследований с привлечением более 2 тыс. пациентов показывают повышение эффективности антихеликобактерной терапии при сочетании ее с употреблением пробиотиков. В исследованиях даже указывается на некоторую видоспецифичность полученной эффективности.

Немало хороших результатов было получено, применяя пробиотические препараты в области гинекологии. Вагинальные пробиотики демонстрируют эффективность в борьбе с бактериальными и грибковыми вульвовагинозами и снижают частоту инфекционных рецидивов.

Несмотря на последние исследования вовлеченности кишечного микробиома в этиологии различных нервно-психических расстройств, пока не выявлено лечебного действия существующих пробиотических препаратов на симптоматику аутизма у детей. Также пока не удалось получить успешные результаты при применении пробиотиков при лечении пациентов с шизофренией.

Чего следует ожидать в ближайшее десятилетие

На настоящее время (2020) на рынке действительно еще нет пробиотических препаратов с доказанной эффективностью для лечения психических и нервных расстройств типа депрессивных состояний, шизофрении, аутизма. Однако есть все предпосылки для того, чтобы они таки появились.

Существуют также данные о некоторых штаммах и их композициях, которые эффективно способствуют снижению холестерина. Поэтому скоро у статинов появятся новые конкуренты.

Исследования на животных показывают кардиопротекторное действие Lactobacillus rhamnosus GR-1. Это также скоро приведет к появлению новых препаратов в кардиологии.

Еще одним интересным многообещающим направлением может быть создание пробиотиков с детоксикацийными свойствами. На сегодня есть исследования, которые показывают способность некоторых штаммов предотвращать всасывание тяжелых металлов, афлатоксина и других ядов.

Ожидаемо также, что видовой спектр применяемых штаммов будет расширяться далеко за пределы лактобацилл-бифидобактерий. На арену пробиотиков выходят новые виды микроорганизмов. Среди них, например, Akkermansia muciniphila, которая творит такие чудеса с метаболизмом и иммунитетом, что продавцы таблеток для похудения уже в ожидании потирают руки и прицениваются к дачам на Мальдивах.

Стоит ли принимать пробиотические препараты и как выбрать действительно эффективный пробиотик

Мы воздержимся от конкретных рекомендаций – это обязанность Вашего семейного врача. Мы можем лишь заметить, что просто так “для профилактики” употреблять пробиотические препараты не стоит. Если «там» все работает – пусть себе работает, не надо мешать. Но если есть показания и вам таки необходимо остановить свой выбор на каком-то из препаратов, то обратите внимание на следующее:

Полное название штаммов

Те производители, которые действительно могут чем-то похвастаться, всегда пишут не просто “лактобациллы-бифидобактерии” или даже латынь, а указывают названия и номера штаммов. Для продвинутого потребителя это возможность “забить” этот номер в “пабмед” и почитать про таланты и достижения именно этого штамма. Таким образом, собственно, можно сверить перечень указанных показаний с той же “доказательной базой”.

Производитель

Важно, чтобы указанный на упаковке производитель, был все-таки фармкомпанией с хорошей репутацией, а не кустарным БАД-генератором, который, возможно, никогда даже не слышал о существовании стандартов GMP. Это не только вопрос эффективности, но и банальной, но очень важной безопасности, ведь при производстве микробных препаратов крайне важными являются качественное сырье и тщательный микробный контроль на всех этапах.